BIODATA MAHASISWA
Institut Teknologi dan Kesehatan Avicenna
1
Data Diri
2
Data Ortu
3
Upload
A. Data Mahasiswa
Pilihan Program Studi
-- Pilih Program Studi --
Farmasi
Ilmu Gizi
Keperawatan
Kebidanan
Jalur Penerimaan
Alih Jenjang
Peserta Didik Baru
Pindahan
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
NIK KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
-- Pilih Agama --
Islam
Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Khonghucu
Alamat Lengkap
Telp / HP
Email
Asal Sekolah Sebelumnya
Alamat Sekolah
Jurusan Sekolah
Nilai Rata-rata / IPK
Pekerjaan (Jika ada)
Rencana Biaya Pendidikan
Sendiri
Orang Tua / Wali
Beasiswa
Selanjutnya
B. Data Orang Tua
1. Data Ayah / Wali
Nama Ayah / Wali
Pekerjaan Ayah
Alamat Ayah
Telepon Ayah
2. Data Ibu Kandung
Nama Ibu Kandung
Pekerjaan Ibu
Alamat Ibu
Telepon Ibu
Sebelumnya
Selanjutnya
C. Lampiran Berkas
1. Fotocopy Ijazah Terakhir + Transkrip Nilai (PDF, maks. 2MB)
2. Fotocopy KK + KTP (PDF, maks. 2MB)
3. Pas Foto Warna 4x3 (JPG, PNG, maks. 2MB)
Sebelumnya
Kirim Pendaftaran